概述

• 前列腺癌是全球男性发病率第二位的恶性肿瘤，我国近20年发病率年增幅约13%，居男性泌尿系统恶性肿瘤首位
• 机器人辅助前列腺癌根治术（RARP）是局限性前列腺癌主流术式，单孔RARP（ssRARP）定义为通过脐周或下腹部单个小切口或通道完成的RARP，规范英文术语为ssRARP
• ssRARP安全可行，在术后康复、尿控与性功能恢复、社会经济性方面有一定优势
• 93.26%的受访专家认为ssRARP具有较高应用价值与推广前景

术前评估

适应证

• 常规适应证
  • 局限性前列腺癌，临床分期T1～T2c中低危
  • 预期寿命≥10年
  • 身体状况良好，无严重心肺疾病
  • PSA＞20μg/L或Gleason评分≥8分者符合上述分期和预期寿命，需术后辅助治疗
• 特殊适应证
  • 有腹盆腔手术史、腹膜外或腹腔入路困难者，可选择经会阴或经膀胱入路
  • 局部高危及局部进展期患者，充分沟通后可选择腹腔入路及扩大淋巴结清扫

禁忌证

• 非局限性前列腺癌（≥cT3a）
• 腹部手术史、放疗史影响切口建立及Port置入（经会阴入路除外）
• 近期接受直肠、肛周脓肿或肛瘘、会阴区手术者（经会阴入路除外）
• 其余同传统多孔RARP

术前规划与准备

• 在传统多孔RARP术前准备基础上，根据患者体型、BMI及腹部情况，选择切口位置、大小、入路方式和平台
• 推荐对开展ssRARP的术者及助手进行特定技能培训，术者需具备一定多孔RARP操作基础
• 纯单孔平台、多孔平台均可开展ssRARP操作

手术要点

麻醉与体位

• 采用气管内插管全身麻醉
• 常规采取正向Trendelenburg体位，台上留置Fr16双腔导尿管
• 经会阴入路采取过度截石位

通道与手术空间建立

• 腹膜外入路
  • 单孔Port方式：腹正中耻骨联合上5cm作4～5cm横行/弧形切口，分离腹直肌建立腹膜外空间后安装Port，按6点助手孔、9点2号臂、12点镜头孔、3点1号臂置入Trocar
  • 改良免Port方式：耻骨联合上5、7.5、9～10cm为位点a、b、c，b两侧2cm为d、e，沿a、d、e作4～5cm弧形切口，游离皮瓣至c，切开前鞘建立空间，置入对应Trocar
• 会阴入路：两侧坐骨结节连线上方作4～5cm倒U型切口，分离至直肠前间隙，暴露狄氏筋膜后置入Port
• 腹腔入路：腹部正中4～5cm跨脐切口，分离至腹腔后置入Port
• da Vinci SP系统：脐上正中约2.5cm切口为主操作孔，脐水平距主操作孔8～10cm取1.2cm切口为辅助孔

平台、器械与泊机

• da Vinci Si/Xi、国产多孔平台
  • 常用器械：右手单极电剪，左手双极马里兰钳/有孔双极钳/Cadiere抓钳，吻合用大号持针器，助手用吸引器或肠钳，一般不使用第3臂
  • 泊机：机械臂对应连接Port Trocar，30°镜头向上，Xi系统泊于患者左侧，Si泊于脚端，会阴入路泊机位置可选择左腰侧、头端或尾端
• da Vinci SP系统
  • 置入专用套管建立气腹后对接大臂，3点位单极电剪、9点位双极钳、12点位Cadiere抓钳、6点位镜头，气腹压维持12～15mmHg

手术步骤

• 共性步骤：清除前列腺表面脂肪、打开盆内筋膜、结扎背深静脉复合体、离断膀胱颈、离断输精管游离精囊、打开狄氏筋膜游离前列腺背侧面、结扎神经血管束、游离前列腺尖部、离断尿道、膀胱颈尿道吻合、盆腔淋巴结清扫
• 经腹腔/腹膜外入路：按共性步骤顺序操作，改良免Port腹膜外入路将结扎背深静脉复合体调整至结扎神经血管束后，腹膜外入路多数仅行局限性淋巴结清扫或不清扫
• 经会阴入路：按游离前列腺背侧面、游离精囊、结扎神经血管束、游离前列腺尖部、离断膀胱颈、离断尿道、吻合、淋巴结清扫顺序操作，吻合从尿道残端12点开始，先前壁再后壁，推荐双针法
• da Vinci SP完全后入路：先打开盆腔膀胱后壁腹膜，按游离精囊、游离前列腺背侧面、结扎神经血管束、离断膀胱颈、游离前列腺尖部、离断尿道、吻合、淋巴结清扫顺序操作，最后关闭腹膜，吻合方式同会阴入路
• 可根据肿瘤情况选择筋膜内、筋膜外等技术，保留相关结构以维持尿控及勃起功能；低危患者不行淋巴清扫，5%中危、高危患者常规行淋巴清扫

手术技巧与注意事项

• 手术空间狭小，机械臂尽量外展减少碰撞，术者操作幅度宜小，适当增加操作和视野变换频率
• 腹膜外入路建立空间时尽量避免损伤腹膜
• 会阴入路切口需注意与肛门位置关系，必要时请肛肠外科协助评估
• 腹腔入路需评估耻骨联合与脐的距离，过长时切口尽量向下减少筷子效应，必要时行组织悬吊暴露术野

术后处理与监测

• 常规监测生命体征，维持水电解质平衡，预防性使用抗生素
• 推行快速康复方案，经会阴入路术后2～6h可少量饮水
• 保持引流通畅，24h引流量＜50ml可拔除引流管
• 术后7～14d拔除导尿管，发生漏尿则酌情延长留置时间

并发症及防治

• 腹膜破损：见于腹膜外入路，发现后及时修补，也可脐周置气腹针至腹腔维持负压吸引，保持手术空间稳定
• 会阴部切口感染或愈合不良：见于会阴入路，定期换药，可术后预防性红外光照射促进愈合
• 淋巴瘘或假性淋巴囊肿：见于盆腔、腹膜外入路淋巴结清扫后，术中仔细封闭淋巴管，术后保持引流通畅
• 其余出血、输尿管损伤、直肠损伤等并发症与传统多孔RARP防治方案一致

康复与随访

• 拔除导尿管1～2周尿道炎症缓解后，可行提肛训练或盆底肌康复训练
• 保留性神经者建议男科门诊随诊，整体随访方案同常规前列腺癌术后

结论

• ssRARP技术安全可行，推荐局限性T1～T2c中低危前列腺癌患者，结合平台条件、患者情况及术者经验选择合适术式
• ssRARP可达到传统RARP的瘤控、尿控、性功能保护效果，微创优势更明显，可能成为局限性T1～T2c中低危前列腺癌的新标准术式